Aanvraag ligplaats - wsv De Peiler (powered by e-captain.nl)

Naam en voorletters*

Voornaam

Straat en huisnummer*

Woonplaats*

Postcode*

Telefoonnummer*

Mobiel telefoonnummer

Email adres*

Soort schip*

Motorboot

Zeilboot

Speedboot

Sloep

Visboot

Overige

Wilt u op de Wachtlijst? (kosten €50 per jaar)

Scheepslengte (in cm, over alles, incl motor)*

Scheepsbreedte in cm*

Diepgang

Kruiphoogte

Historisch schip

Soort brandstof*

Diesel

Benzine

Elektrisch

De boot is verzekerd bij

Gewenste ingangsdatum ligplaats*

Bijzonderheden/opmerkingen

Verzenden